Медпомощь по полису ОМС: как получить услуги бесплатно и вовремя

Онлайн-встречу хабаровских пенсионеров и представителей страховой компании «СОГАЗ-Мед» провели в общественной организации «Институт третьего возраста». О том, как хабаровчанам получить бесплатную медицинскую помощь в рамках полиса ОМС, рассказали директор хабаровского филиала, врач-эксперт Нелли Лазерко, начальник отдела ОМС Александра Макарова и специалист отдела страхования Юлия Адамова. Особое внимание эксперты уделили положенной по программе обязательного медицинского страхования помощи для пациентов с онкологическим заболеваниями или подозрением на них, а также ранней диагностики. полис омс хабаровск

Большую роль в раннем выявлении заболеваний, по словам специалиста отдела страхования Юлии Адамовой, играет диспансеризация. Ее по полису ОМС может пройти каждый бесплатно раз в три года. А граждане старше сорока лет – ежегодно. В этом обследовании есть целый ряд анализов, направленных на раннее выявление онкозаболеваний.

– Главное не упустить время. Сталкиваясь с подозрениями на онкозаболевания, важно как можно раньше поставить диагноз и начинать лечение. Поэтому существует такое понятие – предельные сроки ожидания медицинской помощи, – объяснила специалист и рассказала, сколько дней хабаровчане могут ожидать положенную медпомощь.

На приеме лечащий врач должен выдать направление на консультацию к онкологу – срок один день. Прием онколога, консультации других узких специалистов должны быть проведены не позднее трех дней от выдачи направления. На приеме врач должен провести биопсию и дать направление на проведение других диагностических исследований. На это отводится семь рабочих дней. Компьютерная томография, МРТ и оказание первичной медицинско-санитарной помощи – семь рабочих дней. Диагностические и инструментальные – маммография, УЗИ, функциональная диагностика, лабораторные исследования – не более семи дней со дня назначения должны быть проведены. Они могут быть выполнены в другой медицинской организации, если ваша поликлиника такого не проводит. При этом сроки должны быть соблюдены. Сроки ожидания по госпитализации составляют семь рабочих дней с момента гистологической верификации и установления предварительного диагноза.

– Указанные сроки оказания медицинских услуг определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования, – подчеркнула начальник отдела ОМС Александра Макарова и добавила, что пациенты с выявленными онкозаболеваниями и подозрениями на них находятся на особом внимании в страховой компании. – Мы контролируем, чтобы все сроки соблюдались, и помогаем пациентам в получении своевременной и качественной медицинской помощи. Не секрет, что сегодня система здравоохранения находится в тяжелом состоянии, которое усугубилось в связи с эпидемиологической обстановкой. Очень многие люди узнают диагноз и впадают в депрессию, опускают руки и не знают, с чего начать, прячутся в своих четырех стенах. А время идет, и потом может быть поздно. Хочу напомнить, что если вы столкнулись с подобной проблемой, то всегда можете обратиться в страховую компанию за помощью.

Во второй части беседы у участников была возможность задать свои вопросы представителям страховой компании.

Если в поликлинике нет МРТ И СКТ, мы вынуждены проводить исследования платно, чтобы поставить диагноз. Можно ли потом вернуть потраченные средства?

– Как только вы заплатите деньги на основе договора об оказании платных услуг, то вернуть их уже будет крайне сложно. Только в рамках досудебного урегулирования, и возвращает их та медорганизация, которой вы их заплатили. Но вам потребуется доказать, что вас ввели в заблуждение и вместо того, чтобы оказать бесплатно услугу, заставили заплатить, – объяснила директор хабаровского филиала «СОГАЗ-Мед», врач-эксперт Нелли Лазерко. – Есть документы, где прописано, сколько человек должен ждать плановую услугу. В среднем это около месяца. Другое дело, если требуется экстренная помощь, тогда ее делают здесь и сейчас. И каждая поликлиника знает, куда можно направить пациента, если нет возможности провести то или иное исследование у себя. Но если вы пошли платно самостоятельно, пусть даже по рекомендации врача, то денег, скорее всего, уже не вернуть.

Как получить направление на бесплатное исследование?

– Бесплатное направление вы можете получить в том случае, если у вас есть соответствующие медицинские показания. Если лечащий врач считает, что какое-то исследование действительно необходимо, то выдаст направление на специальном бланке. Это может быть в том числе и в частную клинику. Вам следует позвонить туда и записаться, – ответила Нелли Лазерко. – А если там вам отказывают, то можно обратиться к нам, в страховую компанию – будет разбираться индивидуально.

Почему не выдают пациенту медицинские карты? Мы даже не знаем, что врачи туда записывают.

По закону каждый пациент имеет право ознакомиться со своей первичной медицинской документацией, но через заявление главному врачу, в котором следует попросить выписки или заверенные копии осмотров. Сама карта хранится в поликлинике. Есть второй вариант – получить выписку об уже полученных медуслугах через портал «Госуслуги». Там вы не увидите, что написано в карте, но там будут указаны все те медицинские услуги, которые вы получили, и ваша поликлиника подавала нам на оплату, – рассказала Нелли Лазерко. – Иногда бывает так, что там указано, якобы вы прошли диспансеризацию, хотя вы и на порог поликлиники не ступали. Или были у целого набора врачей, сдавали анализы, которые в реальности не делали. В этом случае тоже следует обратиться в страховую компанию для выяснения ситуации.

Врач говорит: «У нас нет квоты, но вам УЗИ нужно сделать срочно». Направление бесплатное не выписывает, а рекомендует пройти платно. Что делать в таком случае?

– Понятие квоты у нас нормативно не урегулировано. Это так называемые объемы медицинской помощи. Если врач говорит, что у поликлиник нет объемов, это лукавство. Медицинская организация по закону обязана обеспечить исполнения исследований в рамках диагностического стандарта. И уж тем более, если врач говорит – надо срочно, то должен организовать эту медпомощь в другом учреждении, – пояснила врач-эксперт. – В таком случае попросите врача указать в карте, что вы нуждаетесь в том или ином обследовании, и обращайтесь за решением вопроса к заместителю главврача по лечебной работе. Обычно уже на этом этапе сразу появляются так называемые «квоты». Если нет, то обращайтесь в страховую компанию. Не торопитесь платить, старайтесь получить услуги бесплатно.

Звоните в «СОГАЗ‑Мед» по телефону 8 800-100-07-02 (звонок бесплатный).

На заметку

Сроки ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должны превышать двух часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

– Сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, в том числе для лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, не должны превышать 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями – семь рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания (состояния).

– Сроки ожидания приема врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми – не более 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

– Сроки проведения консультаций врачей-специалистов – не более 14 рабочих дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию, в случае подозрения на онкологические заболевания – не должны превышать три рабочих дня.

– Сроки проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи – не более 14 рабочих дней со дня назначения.

– Сроки проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии – не более 14 рабочих дней со дня назначения.

– Сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологические заболевания не должны превышать семь рабочих дней со дня назначения исследований.